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En conclusion : les Propositions du Collège de la Médecine Générale.


Les soins primaires sont directement impactés par la transition épidémiologique qui fait des maladies chroniques un enjeu essentiel de notre système de santé.

Ces maladies chroniques nécessitent de nouveaux modes d’organisation avec le patient et avec les autres intervenants du système de santé.

Avec le patient :
-    la décision partagée est maintenant un modèle de fonctionnement reconnu comme nécessaire. Cette décision partagée repose sur des techniques de la communication facilitée et du partage de la décision, dont l’ETP est sans doute l’une des réalisations les plus abouties. Seule une petite partie des patients atteints de maladies chroniques sont hospitalisés ou sont adhérents de réseaux de santé, et tous n’ont pas besoin d’une ETP pratiquée dans des structures spécialisées. De plus, la haute prévalence des multipathologies chroniques rend illusoire et non souhaitable le découpage d’une ETP par pathologie. L’éducation thérapeutique en soins primaires, intégrée aux soins, doit être reconnue et financée.

Avec les autres intervenants du système de santé :
-    les coopérations interprofessionnelles sont aujourd’hui indispensables, pour assurer le plus haut niveau de soins possible. Ces coopérations vont plus loin que la simple coordination, puisqu’elles impliquent un véritable partenariat entre les acteurs concernés. Si les regroupements professionnels en maisons ou pôles de santé sont une des formes les plus abouties de conditions techniques facilitant ces coopérations, ils ne pourront pas se généraliser (au moins avant de nombreuses années) à l’ensemble des professionnels de santés de premier recours.
-    L’organisation sur des territoires de proximité ne résume pas les coordinations, puisque des ressources ne sont disponibles qu’à un niveau géographique plus grand : hospitalisation, services médico-sociaux, structures de prises en charges de pathologiques spécifiques qui doivent se redéployer en services d’appui aux soins de premier recours. C’est par exemple une des mutations des réseaux nécessaires, des structures de soins issues de l’hôpital, qui ne sont souvent qu’une projection hors les murs de pratiques hospitalières, pour qu'elles s'intègrent à une vision coordonnée des différents niveaux de soins.



Pour améliorer la prise en charge des maladies chroniques, et le parcours du patient, le Collège de la Médecine Générale propose de :

1) Renforcer le rôle du médecin généraliste traitant choisi par la population.
-    en améliorant la reconnaissance de la fonction médecin traitant
-    en reconnaissant son rôle dans l’organisation des soins de premier recours, et dans l’organisation du parcours de soins des patients.
Accéder aux soins c'est en premier lieu disposer d'un médecin généraliste traitant.

2) Faciliter la création d’équipes de santé de premiers recours (ESPR).
Organisées en maisons de santé pluridisciplinaire, en pôles de santé, les équipes de santé de premier recours sont la forme moderne de prise en charge ambulatoire globale de la santé. Leur formalisation est importante pour que les pouvoirs publics et les autres structures de la santé puissent les identifier. Construites à partir d’un projet de santé sur un territoire, leur formalisation minimale doit être celle d’une association loi de 1901 : elles permettent de passer de la prise en charge de la santé d’un patient, d’une patientèle, à celle d’une population, somme des patientèles de chaque médecin traitant.

Ces équipes ne peuvent fonctionner sans un temps de coordination rémunéré. La coordination permet de développer des protocoles de soins et d'établir le projet de soins des patients. L’expérimentation des nouveaux modes de rémunérations a fait de ce temps de coordination une activité professionnelle à part entière, reconnue et rétribuée comme telle. Ce principe doit être pérennisé et généralisé. C'est un puissant levier pour constituer des équipes de soins. La rémunération est fonction du nombre de patients et du niveau de structuration de l’équipe, donc du service médical rendu tant au patient, à la patientèle qu’à la population.

3) Offrir des soins et des ressources en matière de santé à la population d’un territoire.
L’action des professionnels du 1er recours s’adresserait à la population d’un territoire : regroupés au sein d’une association loi de 1901 du type « Coordination Santé Territoriale » qui propose des services à la population dans un projet de santé territorial (éducation à la santé, prévention, dépistages, éducation thérapeutique et soins aux malades chroniques).
Cette organisation territoriale permettrait de :
-    Développer la collecte et l'exploitation des données de santé qui décrivent les soins apportés.
-    Réorienter les réseaux de santé dans les domaines de la formation et de l'expertise, sans plus se substituer aux équipes professionnelles.
-    Valoriser la coordination entre premier recours, professionnels du second recours et établissements de soins. Ces actions permettront d'optimiser l’utilisation des ressources.
Une allocation de ressources aux « Coordinations Santé Territoriale » pourrait être allouée en fonction des services effectivement rendus à la population. (cf chapitre introduit dans la LFSS 2013).

Les grilles de progression ou de maturité sont des outils pédagogiques d’autoévaluation des cabinets et des équipes, pour une montée en charge qualitative progressive en compétence et en organisation.
Différentes grilles existent, à l’étranger et en France. Ces grilles devront être simples, appropriées par les professionnels, et non plaquées.
La HAS a un objectif d’élaboration de la matrice pour aider les équipes de soins primaires à évaluer et à améliorer leur organisation de façon à avoir un impact sur la prise en charge des patients. Les dimensions de la matrice doivent ainsi formaliser des services rendus aux patients. Il s’agit d’un outil d’auto-évaluation et de démarche qualité et non un outil d’évaluation externe débouchant sur une labellisation ou encore un support de financement.

Il y a une exigence de concilier dans cette élaboration :
- la rigueur scientifique en termes d’impact sur la qualité des pratiques
- l’appropriation par les professionnels débouchant sur des démarches effectives de « progrès ».

Une approche pragmatique et progressive doit permettre aux professionnels installés de s’approprier progressivement les concepts, les outils et de se mettre en mouvement, à leur rythme.

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