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Quelle est la place pour les soins primaires dans un parcours de santé ?

A titre d’exemples, le Collège de la Médecine Générale propose pour les problématiques suivantes une organisation centrée sur les soins primaires :

Prévention et dépistage
•    Mission de santé publique confiée aux médecins généralistes en échange d'une valorisation du forfait médecin traitant (FMT), et incitation au recueil de données de santé.
•    Elaboration par les médecins généralistes d'un plan de prévention personnalisé intégré au volet médical de synthèse
•    Passage d’un parcours de soins à un parcours de santé : association à la fonction soignante du médecin traitant de la responsabilité de l’organisation de la prévention, du dépistage et de l’éducation thérapeutique.

Prise en charge des maladies chroniques et des polypathologies :
•    Passage d’un forfait médecin traitant (FMT) centré sur l’ALD, à un FMT « pathologies chroniques » : écriture d’un plan de soins personnalisé intégré au volet médical de synthèse conventionnel.
•    Mise en place progressive de protocoles de soins en équipe pluri professionnelle (diabète, asthme, insuffisance cardiaque, etc.)
•    Education thérapeutique des patients, individuelle ou collective, gérée par l'équipe de soins de proximité
•    Mise en place progressive d'un temps de coordination interprofessionnel avec le soutien d'un personnel dédié. Rémunération de cette coordination sur le modèle des Nouveaux Modes de Rémunération (NMR).

Cancer :
•    Participation accrue du médecin traitant à la prise en charge continue et à la décision de soins.
•    Gestion par le médecin traitant des pathologies associées et accompagnement des soins.
•    Développement des soins oncologiques de proximité gérés par l'équipe de soins (chimiothérapie à domicile) en lien avec les équipes hospitalières.

Dépendance (exemple de la maladie d'Alzheimer)
•    Mise en place de Réunions de Concertation Pluriprofessionnelles Ambulatoires (RCPA) réunissant les professionnels de santé de 1er recours et les acteurs médico-sociaux. La rémunération sera de type « NMR ».
•    Définitions de projets de soins s'appuyant sur l'analyse de la situation médicale, sociale et environnementale des patients.
•    Maintien à domicile protocolisé, assuré par l'équipe de soins de premier recours.

Ces missions que les professionnels souhaitent investir nécessitent des moyens afin de mettre en place des organisations territoriales de soins.





Page mise à jour le 31 mars 2014.

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