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Comment mettre en place un travail collaboratif pour gérer ces maladies chroniques ?


L’organisation des professionnels apporte t-elle des réponses coordonnées aux enjeux de ces prises en charges ?

Les coopérations interprofessionnelles sont aujourd’hui un aspect majeur des prises en charge des situations complexes. Une expérimentation comme « Asalée » montre la possibilité de construire des protocoles simples, souples et performants.
Bourgueil Y, Le Fur P, Mousquès J, Yilmaz E. La coopération médecins généralistes/infirmières améliore le suivi des patients diabétiques de type 2. Principaux résultats de l’expérimentation ASALEE. IRDEES. Questions d’Economies de la Santé. 2008 : 136 : 8p.


Les coopérations médecins-travailleurs sociaux ont fait l’objet de construction de méthodologies notamment à partir d’organisations territoriales.

Les coordinations territoriales pluriprofessionelles autour du soutiens aux acteurs du soin de premier recours se développent, sous la forme de réseaux formels ou informels. Dans le pays Beaunois, depuis une dizaine d'années, des professionnels de soins de premier recours ont organisé une réponse sur un territoire de santé.
Mercier P : GPSPB (Groupement des Professionnels de Santé du Pays Beaunois).

Dans le cadre de centres de santé, ou de maisons et de pôles de santé, la notion de coordination de parcours de soins ou de parcours de santé a entrainé l’émergence du métier de coordinateur de parcours de santé.
Fédération Française des Maisons et Pôles de Santé. 2013 - A propos de la coopération entre professionnels de santé et le partage des compétences.


Que peut-on attendre en terme de bénéfice clinique du suivi coordonné et renforcé par une équipe de sons de premier recours des patients atteints de maladie chronique ?
En s’appuyant sur quelques indicateurs l’étude ESPREC s’attache à répondre à cette question
 Expérience EPRESC : le suivi de cas complexes en équipes de premiers recours.


• Comment évaluer la complexité de la prise en charge des patients polypathologiques chroniques ?

Certains patients sont plus à risque que d’autre de développer des complications, ils nécessitent plus d’anticipations de la part de leur médecin
- Comment évaluer la complexité de la prise en charche des patients polypathologiques chroniques ?
- Quels outils peut-on imaginer pour assurer ce suivi ?
La thèse de Fabienne Girard-Monnier aborde. ces questions.
Thèse de Fabienne Girard-Monnier. Est-il possible d’estimer la complexité du suivi des patients polypathologiques chroniques ? 14 juin 2012.


• Quelles orientations stratégies proposer pour favoriser le développement rapide et structuré dune éducation thérapeutique intégrée aux soins de premier recours ?

L’éducation thérapeutique du patient (ETP) est l’un des principaux outils pour faciliter l’emprise du patient sur sa destinée : il s’agit de lui permettre de devenir acteur de sa maladie, en développant ses capacités d’auto-soin et d’auto-adaptation à sa maladie. Si l’ETP s’est au départ essentiellement développée dans les services hospitaliers et les réseaux de santé, pour qu’elle puisse bénéficier à tous les patients atteints de maladie chronique et qu’elle soit adaptée à tous les besoins, elle doit se développer en soins primaires.

Quel est l’état des pratiques en éducation thérapeutique en médecine générale ?  Quels sont les attentes et les besoins des patients en matière d’éducation thérapeutique ?
Fournier C, Attali C. Education (thérapeutique) du patient en médecine générale. Médecine. 2012 ; 3 : 123-8.

Quelles orientations stratégiques proposer pour favoriser le développement rapide et structuré d’une éducation thérapeutique intégrée aux soins de premier recours ?
Quels dispositifs de financement et quelles formations sont nécessaires pour développer cette édcuation téhrapeutique ?

- Le Haut Comité de Santé Publique fait des propositions dans ce sens dans son rapport de 2009
Rapport sur l’éducation thérapeutique intégrée aux soins de premier recours. Novembre 2009.

- L’Académie de Médecine a publié en 2014 un rapport proposant une ETP graduée en plusieurs niveaux, le premier étant celui de l’ETP intégrée aux soins de premiers recours.
L’éducation thérapeutique du patient (ETP), une pièce maîtresse pour répondre aux nouveaux besoins de la médecine. Décembre 2013.


Comment réaliser en cabinet de médecine générale une éducation thérapeutique séquentielle, continue et intégrée aux soins et permettre à un maximum de patients d’en bénéficier ?
Eric Drahi dans cet article nous fait part de son expérience
Drahi E. ETP séquentielle en médecine générale. Rev Prat MG. 2010 ; 547 : 539-541.

Comment faire pour que cette stratégie soit évolutive et partagée par tous les intervenants ? Comment programmer avec une patient une stratégie qui prenne en compte tous ses problèmes de santé et son contexte personnel ?
Le plan de santé personnalisé proposé par le Collège de la Médecine Générale propose un outil simple, utilisable par tous les professionnels du soin, permettant aux professionnles et au patient de partager un projet de santé.
Collège de la Médecine Générale. Le PSP : un outil de la décision partagée. Rapport du groupe de travail. Décembre 2010.

 




Page mise à jour le 31 mars 2014.

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