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Approches conceptuelles sur l'organisation des soins primaires en France.


Constats sur l’organisation des soins primaires en France
Thomas Cartier, Alain Mercier, Nathalie de Pouvourville, Caroline Huas Yannick Ruelle, Yves Zerbib, Yann Bourgueil, Vincent Renard.

Le système de santé français est actuellement en pleine évolution afin de répondre aux enjeux actuels de qualité et de coût des soins. Parallèlement, la médecine générale connaît un gain accru d’attention de la part des institutions nationales. Ce document reflète l’analyse de l’organisation des soins primaires en France par un groupe d’experts réuni sous l’égide du Collège national des généralistes enseignants. À partir d’une revue de la littérature, il présente les définitions retenues pour les soins primaires et la médecine générale dans le monde et en France. Dans un deuxième temps, il expose les missions qui leur sont dévolues et aborde la question de leur efficience. Enfin, il dresse le constat des initiatives actuelles dans ce champ du soin en France.
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Propositions pour l’organisation des soins primaires en France
Cartier T , Mercier A , de Pouvourville N, Huas C, Ruelle Y, Zerbib Y, Bourgueil Y, Renard V. Constats sur l’organisation des soins primaires en France. exercer 2012;101:65-7

Les évolutions nécessaires du système de soins français doivent avoir pour seul objectif une meilleure efficience. Cet objectif passe par un recentrage du système sur les soins primaires, eux-mêmes réorganisés. Ce document regroupe l’ensemble des propositions faites dans ce sens par un groupe d’experts réuni sous l’égide du Collège national des généralistes enseignants. Leurs propositions pour guider l’évolution du système de soins primaires sont faites dans un cadre d’analyse validé. Dans le souci de proposer une alternative plus efficiente au système actuel, ces propositions sont à la fois cohérentes entre elles et situées à un niveau systémique. Elles concernent successivement le cadre structurel, les processus mis en oeuvre et l’évaluation.
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Organisation : quels peuvent être les outils de la qualité ?

Pour une approche pédagogique et pragmatique pour entrer dans l’organisation et la coordination (Thomas Bourrez, président de l’ACOS, ADESA)
Quand on évoque les problématiques de démographie médicale ou d’organisation des soins, les maisons et pôles de santé sont mis en avant. 
Si ces structures, quelquefois de montage complexe, peuvent être de bonnes réponses aux problématiques des territoires, elles ne sauraient être les seules réponses à l’organisation des soins primaires, surtout dans l’optique d’une extension nationale et à l’horizon de 4 ans.

Notre volonté est de valoriser et d’accompagner toutes les initiatives visant à mieux organiser l’offre de soins primaires sur les territoires. 
Il faut soutenir les pionniers déjà engagés dans des modèles très avancés d’organisation, mais aussi permettre à chacun de faire évoluer son mode d’exercice. Les pionniers resteront isolés et donc fragiles si l’organisation de l’offre de soins n’est pas l’objectif du plus grand nombre.

Notre conviction s’appuie sur l’équipe de soins primaires sur un territoire. Ce sont les femmes et les hommes, professionnels de santé, qui sont la richesse des soins primaires. L’impératif est de faire apparaître cette équipe, de la structurer pour qu’elle puisse être reconnue par l’hôpital, les soins secondaires et les institutions comme le partenaire incontournable sur chaque territoire.
Nous devons aller à la rencontre de vos confrères généralistes et des autres professionnels de santé pour formaliser ces équipes autour d’une association loi de 1901. 
Le territoire naturel est d’abord et avant tout la somme des patientèles médecin traitant. Peu importent les découpages administratifs, c’est cela notre réalité.

Une fois l’équipe constituée et le territoire défini, il faut se rassembler autour d’un projet. Ce projet de santé, c’est tout d’abord dire ce qui est déjà fait. Mettre en lumière la continuité et la coordination des soins dont la population bénéficie grâce à vous.
 Affirmer votre engagement dans la maîtrise de stage, gage de la pérennité de l’offre de soins.
 Proposer, si l’équipe le désire, de nouveaux services aux patients : éducation thérapeutique, éducation à la santé, télémédecine …

" Une Equipe, Un Territoire, Un Projet " : voilà la richesse que nous devons mettre en lumière. Chacun peut y œuvrer dès maintenant.




Matrices de progression (alias matrice de maturité) Hector Falcoff

Sans bonne organisation, il ne peut pas y avoir de bonnes pratiques ni de bons résultats. La culture de l'organisation est forte à l'hôpital depuis quarante ans. En France elle s'est développée depuis une quinzaine d'années avec la procédure obligatoire d'accréditation qui concerne tous les établissements de santé.

En soins primaires, depuis une vingtaine d'années de nombreux pays développés (Hollande, RU, pays scandinaves, Australie, Nouvelle Zélande…) se sont intéressés au changement organisationnel, le considérant comme une voie pour changer les pratiques et améliorer la qualité des soins. Des outils et des méthodes pour évaluer l'organisation et produire du changement organisationnel ont été développés. 


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Tableaux de bord de suivi pour les pathologies chroniques
Dans tous les pays développés, il existe des recommandations pour la prise en charge des maladies chroniques. Bien que ces recommandations soient largement diffusées, les pratiques médicales s’en écartent sensiblement , .
Parmi les obstacles au suivi des recommandations on peut citer :
-    leur nombre : le Catalogue et Index des Sites Médicaux Francophones (CISMeF) recense plus de 1500 ressources de type « recommandations de bonnes pratiques » en langue française ;
-    la complexité croissante des patients, qui souffrent de plusieurs pathologies chroniques, et sont concernés par plusieurs recommandations : il est banal pour un médecin généraliste de suive un patient diabétique, hypertendu, insuffisant rénal, coronarien, sous anticoagulants ; aujourd’hui ce patient est concerné par (au moins) 5 « guides de bonne pratique » distincts, auxquels il faut ajouter les recommandations relatives à la prévention et au dépistage ;
-    les limites liées au temps disponible en consultation, et au fait que le patient a ses propres attentes auxquelles le médecin doit essayer de répondre .
Face à ces difficultés, des outils informatiques peuvent venir aider le médecin en lui faisant gagner du temps par une présentation des informations pertinentes lors de la prise de décision, et en jouant un rôle d’aide mémoire.
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Page mise à jour le 31 mars 2014.

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